この度はご試着のお申込みをいただき、誠にありがとうございます。 ご試着をして頂く際に、事前に理解していた方がスムーズにご案内できると考え、以下のような質問をご用意しています。 差し支えなければお答えください。
お名前 (必須)
メールアドレス (必須)
【足、装具に関して】 1.現在装具は着けていますか？ 選択してくださいはいいいえ
2.現在装具を着けているのは右足ですか左足ですか？ 選択してください右足左足
3.装具の名前がわかればご記入ください。
4.発症前に履いていた靴のサイズを教えてください。 選択してください20.0cm20.5cm21.0cm21.5cm22.0cm22.5cm23.0cm23.5cm24.0cm24.5cm25.0cm25.5cm26.0cm26.5cm27.0cm27.5cm
5.発症後の左右の靴のサイズを左右それぞれ教えてください。 【右】選択してください20.0cm20.5cm21.0cm21.5cm22.0cm22.5cm23.0cm23.5cm24.0cm24.5cm25.0cm25.5cm26.0cm26.5cm27.0cm27.5cm 【左】選択してください20.0cm20.5cm21.0cm21.5cm22.0cm22.5cm23.0cm23.5cm24.0cm24.5cm25.0cm25.5cm26.0cm26.5cm27.0cm27.5cm
6.発症後に日常生活でよく履いている靴を教えてください。
7.発症からどのくらい経ちますか？ 選択してください～3ヶ月～6ヶ月～1年～3年～5年～10年10年以上
8.日常生活で杖は利用していますか？ 選択してください利用している利用していない
9.日常生活では1日にどのくらい歩いていますか？ 選択してください0～1時間1～2時間2～3時間3時間以上
10.週に何日くらい外出はされますか？ 選択してください毎日週に1～3回週に4～6回出ない時もある
ありがとうございました。
