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お住まいの都道府県 (必須) ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
Manaolanaの靴に興味を持った理由を教えてください。 (必須) ---自分で使うため家族のため友人に紹介したい患者に紹介したいその他
上記「その他」を選択の場合。
Manaolanaの靴をどのような時に使用したいですか？ (必須) ---普段使い通勤用冠婚葬祭用その他
■アンケート（差し支えありませんでしたら下記ご回答ください）
【足、装具に関して】 1.現在装具は着けていますか？ ---はいいいえ
2.装具の名前がわかればご記入ください。
3.現在装具を着けているのは右足ですか左足ですか？ ---右足左足
4.左右の靴のサイズをそれぞれ教えてください。 【右】---20.0cm20.5cm21.0cm21.5cm22.0cm22.5cm23.0cm23.5cm24.0cm24.5cm25.0cm25.5cm26.0cm26.5cm27.0cm27.5cm 【左】---20.0cm20.5cm21.0cm21.5cm22.0cm22.5cm23.0cm23.5cm24.0cm24.5cm25.0cm25.5cm26.0cm26.5cm27.0cm27.5cm
5.メッセージ
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