ヒアリングシート｜装具にも合わせられるオシャレ靴-Mana’olana

ヒアリングシート

この度はＭana’olanaの靴をご購入頂き、誠にありがとうございます。
Ｍana’olanaでは、お客様ひとりひとりに寄り添った靴をお届けするために、カウンセリングの有無に関係なく、以下のご質問の回答を皆様にお願いしております。
お手数お掛け致しますが、何卒宜しくお願いいたします。

1.ご購入またはご検討中の商品
　1-1 デザイン、カラー選択 (必須)
EKAHI ブラックEKAHI グレー×ブラックEKAHI ボルドー×グレーIMUA ブラックIMUA ブラウンMAKANIOLINO ブラックOLINO ベージュOLINO ピンクベージュ

　1-2 サイズ選択 (必須)※サンダルは『33～39（サンダル）』の中から選択してください
※IMUAをご購入・ご検討の方は、アンクルワイドorアンクルスマートを選択してください
【右足】

【左足】

2.お名前 (必須)

3.おなまえふりがな (必須)

4.メールアドレス (必須)

5.商品の送り先（お届け先が異なる場合のみ入力ください）
　5-1.ご住所
　

　5-2.電話番号
　

　5-3.あて先
　

【お身体の状態について】

6.不自由に思われるお身体の部位を教えてください。
　

7.補助具の使用について
　一つ目
　
　二つ目
　

8.（7）の質問で下肢装具を選んだ方にお尋ねします。
わかる方は装具名を、不明な方は特徴、またはお写真の添付をお願いいたします。

　8-1.装具名、装具名が不明な方は特徴を記載ください。
　

　8-2.お写真の添付はこちら。
　

9.（6）、（7）の質問で「その他」を選んだ方はこちらに詳細をご記入ください。
例ː感覚麻痺がある。運動麻痺は少しあるが、装具は使用していない。などご入力ください。

質問は以上です。ご協力ありがとうございました。